Cotisation annuelle 2019 : 8223,10 euros soit 685€/mois 458,89€ d'augmentation par rapport à l'année 2018

Mutuelle SwissLife Santé formule famille

SwissLife est la seule assurance santé familiale ayant accepté le remboursement des frais de santé liés à la mucoviscidose de Constance, sans questionnaire de santé, sans franchise, sans délai de carence, sans exclusion depuis sa naissance en 2008. 

Ce privilège a un coût : 8223,10 euros en 2019, soit 685€/mois. (lire le tableau des garanties 2019, l'appel à cotisation mensuelle 2018 et l’appel à cotisation annuelle 2019). Les deux soeurs de Constance, Sixtine et Aliénor, sont pourtant exemptes de cotisation jusqu'à leur majorité.

Le reste à charge (donc à la charge des parents de Constance) est toutefois important malgré la souscription de ce contrat premium de 8223 euros par an, dont le coût augmente par ailleurs mécaniquement de 5,9% en 2019. Aussi, il convient de bien comprendre que le reste à charge est la partie non remboursée des dépenses médicales, même après le remboursement de l'assurance maladie ("la sécurité sociale") et de l'assurance santé SwissLife.

Constance est en affection de longue durée et, à ce titre, notre fille bénéficie du protocole de remboursement à 100% par l'assurance maladie. Il convient de ne pas confondre le remboursement à 100% des dépenses médicales avec le remboursement à frais réels des dépenses médicales engagées pour régler les consultations médicales auprès de pneumologues libéraux, ORL libéraux, gastro-entérologues libéraux et autres médecins libéraux d'une part, et pour régler les séances de kinésithérapie respiratoire quotidiennes, les examens effectués dans les centres d'échographie et de radiologie, les analyses médicales de laboratoire et autres consultations et examens non remboursés d'autres part.

L'hôpital Necker pour les urgences uniquement

En effet, le centre de pointe de la mucoviscidose de l'Hôpital Necker-enfants malades ne prend en charge, pour ce qui concerne l'état de santé de Constance, que les urgences de détresse respiratoire et les infections bactériennes sévères. Les nombreux autres actes (plusieurs dizaines par an) liés à l'état de santé de Constance sont traités uniquement par les médecins libéraux ("médecins de ville"). Ces médecins généralistes et spécialistes libéraux relèvent soit du type d'honoraires "honoraires sans dépassement" (tous les patients qui se ruent sur ces médecins présentent une file d'attente de plusieurs semaines ou plusieurs mois avant de proposer un rendez-vous au patient, lequel temps d'attente est incompatible avec le traitement d'une affection de longue durée évolutive comme la mucoviscidose de Constance), soit ces médecins libéraux relèvent du type d'honoraires "honoraires libres". L'immense majorité des médecins de ville disponibles immédiatement ou sous quelques jours appliquent des honoraires libres. Ce sont également les professionnels de santé les plus compétents. Une troisième catégorie de médecins libéraux vient d'être créée depuis le 1er janvier 2017 : les médecins libéraux appliquant des tarifs maîtrisés OPTAM.  Cette nouvelle catégorie de médecins comprend une faible proportion de médecins libéraux. Un médecin spécialiste compétent, sans file d'attente indécente, a conscience de son pouvoir d'attractivité et le fait savoir implicitement par ses honoraires à la mesure de son talent et de sa disponibilité. Maîtriser ses honoraires va à l'encontre de ses intérêts. Il ne fait donc pas partie de cette nouvelle catégorie OPTAM de médecins de ville.

100% n'est pas frais réels

Pourquoi l'assurance santé SwissLife de Constance ne rembourse pas intégralement toutes ses dépenses médicales ? Comprendre en effet la différence entre le remboursement à 100% et le remboursement à frais réels des dépenses médicales de Constance est essentiel pour diffuser une information vraie et renforcer la confiance entre l'association Les amis de Constance et les donateurs. Plus largement, comprendre le système de remboursement des soins de santé en France est utile car il est méconnu des patients. En effet, dans l'optique de contraindre les médecins libéraux ("médecins de ville") à appliquer des dépassements d'honoraires maîtrisés, la récente législation interdit le couple assurance maladie + assurance santé de rembourser une consultation médicale au delà de 46 euros, soit deux fois le tarif de base de l'assurance maladie. Le remboursement des dépenses médicales et paramédicales est donc plafonné lorsque Constance consulte un médecin de ville appliquant des honoraires libres. Par expérience, les médecins de ville rapidement disponibles et compétents dans les spécialités liées à la mucoviscidose sont des médecins appliquant des honoraires libres. Aucune des dizaines de consultations de Constance ne coûtent mois de 80 euros. Une consultation sur deux coûte 150 euros. Tout est dit lorsque l'assurance maladie estime qu'une consultation médicale vaut 23 euros (tarif de base 100%). Nous vous invitons à prendre le temps de lire l'exemple expliqué ci-après.

Exemple de remboursement...partiel

Prenons l'exemple du pédiatre de ville de Constance, ayant opté pour les honoraires libres comme l'immense majorité des médecins spécialistes disponibles et compétents. La consultation du pédiatre est facturée 80 euros. L'assurance maladie ("la sécurité sociale") estime que 100% du remboursement de la consultation médicale correspond à 23 euros, même si la consultation est facturée 80 euros ! L'assurance maladie rembourse 23 euros puis envoie le relevé de prestations à l'assurance santé SwissLife. La récente législation interdisant le couple assurance maladie+assurance santé de rembourser au patient plus de 2 fois le tarif de base de 23 euros retenu par l'assurance maladie, le remboursement maximal autorisé s'élèvera à 2X23€=46€. Tandis que les frais réels engagés par le patient sont de 80 euros. L'assurance santé SwissLife rembourse également 23 euros.

Les parents ont donc un reste à charge de 34 euros sur la consultation (80 euros -23 euros assurance maladie -23 euros assurance santé).  La consultation médicale de Constance sera donc remboursée à hauteur de 57% des frais réels engagés par ses parents.